Domanda di partecipazione al Premio di tesi “Luciana Sassatelli”

Spett.le  Provincia di Bologna
Ufficio Archivio e Protocollo
Via Zamboni n. 13
40126 Bologna  -Italia-               	
   
Il/La sottoscritto/a (Nome) …………….……………………… (Cognome)……………………………………………..

nato/a a …………………………………………………Prov. di ……………… il ………………………………………

residente in Via ………..…………………….…………………………………………………………………N.………

Città….………………………………………………………………………Prov.………………CAP …..……………

telefono………………………………………................. cell. ..........................................................................................

e-mail………………….. ………………………………………………….......................................................................

Indirizzo a cui inoltrare eventuali comunicazioni (indicare solo se diverso dalla residenza):

presso …………………………………………………………………Via ………………….…………………………….N………..

Città ……………………………………………………………………………………Prov………………..CAP………………….

C H I E D E

di essere ammesso/a a partecipare al premio per tesi di laurea o di dottorato universitarie “Luciana Sassatelli” sull’immigrazione straniera in Italia, istituito dalla Provincia di Bologna e dall'Istituzione “Gian Franco Minguzzi”attraverso l’Osservatorio provinciale delle Immigrazioni.
A tal fine dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del citato D.P.R. e per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci di avere conseguito il titolo di laurea :

					Specialistica	 	   		Magistrale

    Master o post-laurea			Dottorato
presso l’Università di …………………………………………...........................................................................................
Facoltà di ……………..……………………………...........................................................……….............corso di Laurea  .................................................................………...... materia..................................................................................discussa nell’Anno Accademico ……...........…….................. in data ....................................................................................... .
L'Istituzione si riserva di effettuare controlli sulla veridicità di quanto dichiarato. Ferme restando le sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dal premio di laurea.

Allega alla presente domanda:
1 copia stampata e minimamente rilegata della propria tesi dal Titolo …………………..…………………………………....

…………………………....................................................................................................................................................................
2.	fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità;
abstract stampato della tesi di non più di tre pagine, in lingua italiana, inglese, francese o spagnolo;
3.	copia dell’abstract su file in formato PDF, in lingua italiana, inglese, francese o spagnolo;
4.	consenso al trattamento dei dati personali (D.Lgs. 165/2003) e alla trasmissione dei diritti di utilizzazione dell’opera (L. 633/1941);
copia della tesi integrale su CD/ROM   			Si	      		      No

Data………………………….						   FIRMA LEGGIBILE
									…………..…………………………………